Политика конфиденциальности

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированного(-ой) по адресу: ________________________________, в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) ______________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: ____________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________, ____________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных ООО «Стоматология Новосибирск», ИНН 5405063625, ОГРН 1215400016963 (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП) оператора) (далее - оператор), находящемуся по адресу:
630102, Новосибирская Область, г.о. Город Новосибирск, г Новосибирск, ул Кирова, д. 44/2, помещ. 1  (адрес оператора), с целью: _______________________ (цель обработки персональных данных).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, _________________________ (иные данные).

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу): _____________________________ (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП)), находящееся по адресу: _______________________ (адрес).

Согласие действует до «__»______ ____ г. Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

Приложение:

Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «__»______ ____ г. № __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):